Inschrijven OPEN DAG 2020

Inschrijfformulier OPEN DAG

Voor zaterdag 21 maart a.s. schrijf ik mij in voor een proefrijles voor de:*
Op zaterdag 21 maart a.s. ben ik beschikbaar tussen:*
We zullen je per e-mail laten weten hoelaat je proefrijles op zaterdag 21 maart a.s. kan plaatsvinden.
Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar

Om een proefrijles in de auto te volgen moet je minimaal 16,5 jaar zijn. Om een proefrijles op de motor te volgen moet je in het bezit zijn van je autorijbewijs en minimaal 20 jaar zijn.
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon
Overige opmerkingen:
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmelden voor de autorijopleiding?
Heb je al een account op onze website? Log dan eerst in zodat de toegang tot het huiswerk aan je bestaande account kan worden gekoppeld.
Inloggen

Opleiding

Kies je opleiding*: Beschikbare tijden/dagen*: Eventuele opmerkingen:

Persoonsgegevens

Voornaam*: Achternaam*: Geboortedatum*: BSN (voorheen sofinummer):

Contact- & adresgegevens

Straat*: Huisnummer + toevoeging*: Postcode*: Woonplaats*: E-mailadres*: Telefoonnummer*:

If you're human leave this blank: